Sistema de saúde em mudança – que perspetivas para a Saúde Pública?

1) Sistemas de saúde em evolução:

Num tempo de grandes incertezas é cada vez mais difícil antecipar o futuro e cada vez mais necessário tentar fazê-lo. Há uma ciência em desenvolvimento e uma literacia necessária sobre o desenho, o comportamento e a evolução dos grandes sistemas sociais, porque todos temos um papel a desempenhar.  

Há mais de uma década, num estudo sobre o que pensavam os europeus sobre o futuro dos seus sistemas de saúde, concluía-se que estes temiam que “faltasse aos seus governantes a cultura, a imaginação e a vontade necessárias para canalizar para soluções de interesse comum, o enorme potencial de inteligência, conhecimento e inovação disponíveis na sociedade atual” (1). Conclusão interessante, mas insuficiente! Faltaria acrescentar alguma coisa sobre o papel dos inquiridos, dos europeus, para que essas transformações aconteçam.   

A compreensão da complexidade dos sistemas de saúde e das suas implicações na governação da saúde é uma matéria de relevância crescente. A este propósito, observa Daniel Innerarity, em “Uma Teoria para a Democracia Complexa” (2021) (2), “estamos ainda pouco preparados para lidar com a riqueza dos elementos, valores, informação e inteligência distribuída, interdependência, incerteza, inabarcabilidade e aceleração, próprias dos nossos tempos”. E acrescenta que isso leva a uma prática política que sobrevive pelas vantagens da simplificação, num mundo que não compreende, compensando “a penúria analítica com a prescrição fácil”.

Neste contexto, vejo vantagens em adotar uma exposição que, sem perder de vista essa complexidade, torna mais tangíveis os aspetos críticos do que está em causa, visualizando e contrastando duas alternativas para a evolução dos sistemas de saúde: (a) a sua “democratização” – um sistema de saúde primordialmente centrado nas pessoas – ou (b) a sua “industrialização” – um sistema de saúde predominantemente baseado na normalização e rentabilização de procedimentos.  


2) Industrialização nos sistemas de saúde:

Comecemos pela industrialização dos sistemas de saúde (3), na qual se faz a convergência do “conhecimento” com a “rentabilidade”. Trata-se do aperfeiçoamento de “cadeias de produção”, tendencialmente transnacionais, de prestação de cuidados, ganhando rentabilidade pela normalização de produtos, técnicas, tecnologias e procedimentos, em grande escala.

Essa normalização inclui a gestão do percurso das pessoas (triagem e referenciação protocolizadas) através dos serviços considerados necessários. Os custos, os preços, o desempenho e a rentabilidade de cada percurso são rigorosamente calculados e tidos em conta na gestão desses percursos. As decisões críticas destes processos industriais são tomadas longe das pessoas e das comunidades onde os cuidados são prestados, em “lugar incerto”, e dificilmente são influenciados por elas. São financiadas por “dispositivos seguradores” e a diferenciar o acesso aos cuidados em função das características das fontes de financiamento dos clientes. Podem “diferenciar o produto” (decidir o tipo de cuidados que prestam) e “segmentar o mercado” (o país/região onde se instalam, e tipos de financiamentos que aceitam) de acordo com os seus critérios de rentabilidade. Tendem a ser organizações empresariais atuando simultaneamente em múltiplos mercados, para além da prestação de cuidados de saúde (4).

Profissionais e académicos de distintos países desenvolvidos – dos Estados Unidos e da Europa – subscreveram recentemente um “manifesto anti industrialização” dos sistemas de saúde (5).


3) Democratização dos sistemas de saúde:

Em contrapartida, um sistema de saúde primordialmente centrado nas pessoas, procura a fórmula certa para fazer a convergência do “conhecimento” com a “democratização”.

Começa por valorizar os fatores que protegem e promovem a saúde das pessoas e das comunidades onde se inserem, ao longo de todo o seu percurso de vida, com a sua participação. Promovem planos de cuidados, como “propriedade das pessoas”, com objetivos acordados e resultados avaliáveis, partilhados digitalmente por toda a equipa cuidadora, gerindo assim o percurso das pessoas através dos cuidados de que necessitam. E isso é para todos.

Da análise contínua desses resultados estabelece-se um processo permanente de aprendizagem para todos os envolvidos nesse processo. E isso suscita duas perguntas essenciais para a governação da saúde: com os recursos disponibilizados para a saúde – para o Serviço Nacional de Saúde – que resultados de saúde podemos esperar realizar? E até que ponto são essas expectativas razoáveis e aceitáveis?


4) Um modelo de governação para a democratização da saúde:

Para realizar expectativas aceitáveis precisamos de um novo modelo de governação e governança, não só para o Serviço Nacional de Saúde, mas também para a saúde por parte do conjunto do governo (6). Isso inclui, entre outras coisas, (a) novas formas de gerir as inteligências distribuídas e colaborativas necessárias à democratização do sistema e (b) dispositivos adequados de análise, planeamento e gestão estratégica para a gerir a sua transformação.

Está em curso na União Europeia o desenvolvimento do “Espaço Europeu de Dados de Saúde” cujos dois principais objetivos são: (a) “Capacitar as pessoas através de um maior acesso digital aos seus dados pessoais de saúde eletrónicos e do controlo desses dados, a nível nacional e da EU” e (b) “apoiar a sua livre circulação, promovendo um verdadeiro mercado único para os sistemas de registos de saúde eletrónicos” (7). Só um grande equilíbrio na persecução simultânea destes dois objetivos assegura a democratização dos sistemas de saúde em vez da sua industrialização.

Para tudo isso necessitamos de um Estado mais inteligente, como salientam vários autores, entre os quais Mariana Mazzucato (8) (9) – “precisamos de um Estado inteligente e criativo orientado para uma missão estratégica; necessitamos de um contrato social a prazo, transversal, não por sectores, mas sim por “missões” que aceitem os desafios do nosso tempo e se comprometam com resultados concretos para as ações a empreender. Os que servem o Estado (os “funcionários”) têm que ser empreendedores públicos”. Penso também assim há algumas décadas (10).


5) Saúde Pública e sistemas de saúde:

A Saúde Pública tem um papel fundamental na sustentação da democratização da saúde, a nível local, nacional, europeu e global.

5.1. Saúde Pública na comunidade:

São necessárias “estratégias (planos) locais de saúde” como compromissos entre todos os atores sociais locais para proteger e promover a saúde da comunidade (que não podem deixar de ter um papel fundamental em tempo de emergência de saúde pública). O país precisa de um fórum onde se apresentem, discutam e valorizem as estratégias locais de saúde em desenvolvimento e de uma rede de troca de experiências e aprendizagem contínua neste domínio.

Mas para que isso aconteça, é indispensável apostar no desenvolvimento das Unidades de Saúde Pública dos Agrupamentos de Centros de Saúde (ACES), parente pobre da reforma dos cuidados de saúde primários – desde a gestão da informação, conhecimento e comunicação, até aos recursos humanos e competências necessárias para atuar na comunidade.  Este desenvolvimento terá de ser potenciado pela efetiva ativação da governação clínica e de saúde.

5.2. Saúde Pública nacional, europeia e global:

O país precisa de políticas de bem-estar e prosperidade, transversais a todos os sectores económicos e sociais, da responsabilidade do conjunto do governo, com o apoio conceitual e técnico das instituições de Saúde Pública. O “Plano Nacional de Saúde” ainda não serve esse propósito.

Em Novembro de 2022 a Comissão Europeia propôs uma “Estratégia da União Europeia para a Saúde a nível Global” (11). A principal mensagem da Estratégia é que “a UE tenciona reafirmar a sua responsabilidade e aprofundar a sua liderança no interesse dos mais elevados padrões de saúde, com base em valores fundamentais, como a solidariedade e a equidade, e o respeito pelos direitos humanos”.

Esta estratégia define 3 prioridades fundamentais: (a) Melhorar a saúde e o bem-estar das pessoas ao longo da vida; (b) Reforçar os sistemas de saúde e promover a cobertura universal dos serviços de saúde; e (c) Prevenir e combater as ameaças para a saúde, incluindo pandemias, aplicando uma abordagem «Uma Só Saúde».

Não pode deixar de existir uma grande proximidade entre as preocupações internas da UE com a saúde e o desenho desta estratégia global. Espera-se que isso tenha também reflexos positivos para os portugueses.



Referências bibliográficas:

1. Coulter A, Magee H. The European Patient of the Future. Maidenhead: Open University Press; 2003;
2. Innerarity D. Uma Teoria para a Democracia Complexa; 2021;
3. Montori V. Turning away from industrial health care towards careful and kind care. Acad Med. 2019; 94(6):768-770;
4. Starr P. The Social Transformation of American Medicine. New York: Basic Books; 1982;
5. Kunneman M et al. Making care fit manifesto. BMJ EBM. 2023; 28:5–6:
6. Comissão Europeia. Saúde Pública. Espaço europeu de dados da saúde; 2022;
7. The WHO Council on the Economy of Health for All. Health for All: Transforming economies to deliver what matters. Final Report. Geneva: WHO; 2023;
8. Mazzucato M. The Entrepreneurial State: Debunking Public vs Private Sector Myths. New York: Anthem Press; 2013;
9. Mazzucato M. Economia de Missão: Um guia ousado e inovador para mudar o capitalismo”. Lisboa: Círculo dos Leitores. 2021;
10. Sakellarides C. De Alma a Harry – Crónica da democratização da Saúde. Coimbra: Almedina. 2005;
11. Comissão Europeia. Saúde Pública. Estratégia de Saúde Global da União Europeia; 2022.
    

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Autor:
Constantino Sakellarides,
Professor Catedrático Jubilado da ENSP, UNL.


Edição:
Joana Carvalho e Soraia Costa