Tabaco e Diabetes – Quando duas epidemias interagem: Riscos ignorados, acção de saúde pública e intervenção clínica

 OS FACTOS (1-6)

• Os fumadores têm um risco 30-40% mais elevado de virem a ser diabéticos quando comparamos com o risco dos não fumadores.
• O risco de complicações graves nos diabéticos que fumam é 14 vezes maior quando comparado com o risco de qualquer uma das situações por si (ser diabético ou ser fumador).
• Nos diabéticos o tabagismo agrava a resistência à insulina e as alterações dislipidémicas que favorecem a aterosclerose.
• Os benefícios para um diabético que deixa de fumar são imediatos.
• Os diabéticos que deixam de fumar têm melhor controlo da glicemia.
• Os diabéticos que deixam de fumar recuperam mais rapidamente de qualquer cirurgia

INTRODUÇÃO
O impacto do tabagismo activo nas doenças respiratórias é sobejamente reconhecido. No que respeita às doenças vasculares esse reconhecimento é, regra geral, reduzido ou mesmo nulo (7-8), apesar de ser, reconhecidamente, um dos principais factores de risco prevenível para estas doenças (1).
As intervenções de saúde pública são, frequentemente, limitadas utilizando conceitos vagos de díficil compreensão para a população, como “estilos de vida”, “doenças crónicas” ou “literacia”.
O mais recente relatório do US Surgeon General de 2014 (1) actualiza este conhecimento e reforça a evidência que o tabagismo activo afecta praticamente todos os orgãos, continuando a lista a crescer.
 
O relatório identifica associações causais com uma longa lista de patologias:
degenerescência macular associada à idade, diabetes, cancro colorretal, cancro do fígado, desfechos adversos em doentes e sobreviventes de cancro, tuberculose, disfunção erétil, fendas orofaciais, gravidez ectópica, artrite reumatóide, inflamação e comprometimento da função imunitária.
 
Neste contexto surpreende que na prática este reconhecimento não ocorra e que, habitualmente, no cálculo da mortalidade e morbilidade atribuível ao tabaco não seja incorporada a decorrente do seu impacto na diabetes. Do mesmo modo que entidades com um historial de grande dedicação ao tratamento dos diabéticos afirmam “ a diabetes é tão prevalente que se tornou banal...(9)” a mesma banalização ocorre para com o tabagismo e as suas consequências, nomeadamente as consequências para os diabéticos e o seu impacto na população em geral.
 
A evidência que estes riscos são comunicados adequada e consistentemente à população e aos profissionais de saúde é praticamente inexistente não estando de acordo com a real importância do problema (10-11).
 
 
ACÇÃO DE SAÚDE PÚBLICA E INTERVENÇÃO CLÍNICA
A actual fragmentação das práticas de saúde favorece a inação e a desresponsabilização, não promovendo a capacitação do indivíduo, da comunidade, dos profissionais de saúde e a desejável integração de cuidados.
 
Entre nós é habitual definir as funções do médico de saúde pública baseado-as em procedimentos definidos legalmente. Não obstante, estas funções não se exercem isoladamente devendo ser priveligiada uma abordagem sistémica. Peralta-Santos e Gomes (12) analisam o papel dos médicos de saúde pública nos hospitais e a necessidade de repensar as actividades das unidades de saúde pública nos agrupamentos de centros de saúde e na sua interacção com os cuidados de saúde em geral e com o Serviço Nacional de Saúde.
 
Não deixa de ser surpreendente que, entre nós, os diversos programas de saúde prioritários se remetam, quase exclusivamente, às respectivas patologias, aparelhos ou sistemas, e que a interacção seja, igualmente, limitada centrando-se na prevenção secundária e no tratamento. Uma simples busca das palavras chaves – “diabetes” e “tabaco” ou “tabagismo” ou “cessação tabágica” revela que o programa de prevenção e controlo do tabagismo assinala que o tabaco agrava o risco de diabetes (13), o equivalente programa para as doenças cérebro-cardiovasculares (14) remete a actuação neste domínio para o controlo de factores de risco “específicos” deixando para os programas próprios (tabaco e diabetes) a actuação nesses factores. Quanto ao programa de saúde prioritário para a diabetes (15) não foi possível localizar qualquer referência. O mesmo se passa com os documentos produzidos pelo Observatório Nacional de Diabetes (16) e as recentes recomendações da Sociedade Portuguesa de Diabetes (17).
Exceptua-se uma referência, em rodapé, no documento de 2008 do Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Diabetes (18) no qual se enuncia a estratégia E8:
– “Promover a avaliação da qualidade clínica do seguimento da pessoa com diabetes nos cuidados de saúde primários, nomeadamente em matéria de registos individuais e prescrição terapêutica.”
 
A referida nota de rodapé enuncia as
“Metas preventivas e terapêuticas orientadoras”....assinalando “Cessação tabágica: obrigatória”.
 
No entanto na secção VII – Risco acrescido de desenvolvimento de diabetes” não existe qualquer referência ao consumo de tabaco.
 
Como se depreende, no domínio da interação entre duas epidemias de gravíssimas consequências sociais e económicas, o estado da arte em todos os aspectos da prática profissional, desde a prevenção primária à prevenção das complicações e tratamento, é muitíssimo precária.
 
RECOMENDAÇÕES
 
Neste contexto faz sentido recuperar o conceito de “serviços de saúde pública essenciais” e como eles devem abordar, igualmente, os determinantes sociais da saúde.
 
O CDC descreve os 10 Serviços Essenciais de Saúde Pública (19) e as atividades de saúde pública que todas as comunidades devem realizar e que, inequivocamente deveriam ser aplicados à prevenção e controlo destas epidemias, independentemente da área de actuação predominante dos diversos profissionais e serviços de saúde, os quais recordamos em seguida:
 
1. Monitorizar o estado de saúde para identificar e resolver problemas de saúde da comunidade
2. Diagnosticar e investigar problemas de saúde e riscos à saúde na comunidade
3. Informar, educar e capacitar as pessoas sobre problemas de saúde
4. Mobilizar parcerias comunitárias e ações para identificar e resolver problemas de saúde
5. Desenvolver políticas e planos que apoiem os esforços de saúde individual e comunitária
6. Reforçar as leis e regulamentos que protegem a saúde e garantem a segurança
7. Ligar as pessoas aos serviços de saúde pessoais necessários, garantindo a prestação de cuidados de saúde quando de outra forma não estiverem disponíveis
8. Assegurar a existência de uma força de trabalho de saúde pública e de outro pessoal de saúde competentes
9. Avaliar a efectividade, acessibilidade e qualidade dos serviços de saúde pessoais e de base populacional
10. Promover a investigação de novos abordagens e soluções inovadoras para os problemas de saúde
 
Como se depreende os serviços de saúde pública têm um papel determinante no desenvolvimento, acompanhamento, orientação e avaliação destas funções e actividades.
 
Assim, tendo em vista a prevenção e controlo integrado das epidemias de diabetes, doenças vasculares e tabagismo, consideramos essencial desenvolver uma forte e obrigatória ligação / referenciação entre a consultas de diabetes e as consultas de cessação tabágica. Neste contexto os cuidados de saúde primários e os planos de saúde dos diversos níveis de prestação de cuidados tem um papel decisivo.
 
O registo sistemático e regular dos hábitos tabágicos dos utentes bem como a informação decorrente de uma entrevista motivacional são, como anteriormente foi explicitado, componentes essenciais da prevenção, controlo e avaliação da efectividade das actuações.
 
Toda a consulta de diabetes deverá constituir uma oportunidade imperdível de proceder a intervenções breves em tabagismo em todos os diabéticos e pré-diabéticos utilizando as estratégias habitualmente designadas por 5As e 5Rs (20).
 
Foi objectivo deste trabalho estimular a acção de saúde pública para a importância da sua actuação promovendo as iniciativas que se possam traduzir em mais saber, melhor acção, melhor prevenção.
 

José M. Calheiros, MD, MPH, PhD

• Membro dos colégios das especialidades de “Saúde Pública” e de “Medicina Interna”
• Professor Jubilado de Medicina Preventiva e Epidemiologia – Universidade da Beira Interior
• Professor Catedrático Convidado – Universidade Fernando Pessoa

​
 REFERÊNCIAS

1. U.S. Department of Health and Human Services. The Health Consequences of Smoking - 50 Years of Progress: A Report of the Surgeon General. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health, 2014.
2. Pan A, Wang Y, Talaei M, Hu FB, Wu T. Relation of active, passive, and quitting smoking with incident type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Lancet Diabetes Endocrinol 2015;3(12)958-967.
3. Akter S, Goto A, Mizoue T. Smoking and the risk of type 2diabetes in Japan: a systematic review and meta-analysis. Journal of Epidemiology 2017(27)553-561.
4. Chang SA. Smoking and Type 2 Diabetes Mellitus. Diabetes Metab J 2012;36:399-403.
5. Centers for Disease Control and Prevention. Smoking and diabetes. https://www.cdc.gov/tobacco/data_statistics/sgr/50th-anniversary/pdfs/fs_smoking_diabetes_508.pdf
6. Polak M. Diabetes. The Advisor. Clinical review 2012;3(1)10-11. theadvisoronline.co.uk/uploads/1/the_advisor_vol3_issue1-pdf
7. Fernandes, PF. A perigosa relação entre o AVC e a diabetes. Stroke.pt 2016;5:15.
8. Rocha E, Nogueira P. As doenças cardiovasculares em Portugal e na região Mediterrânica: uma perspectiva epidemiológica. Factores de Risco 2015;36:35-44.
9. Raposo JF. A diabetes é tão prevalente que se tornou banal e nós não podemos aceitar essa banalização. In: My diabetes; 28 Novembro 2018. https://www.mydiabetes.pt/entrevistas/945-%E2%80%9Ca-diabetes-%C3%A9-t%C3%A3o-prevalente-que-se-tornou-banal-e-n%C3%B3s-n%C3%A3o-podemos-aceitar-essa-banaliza%C3%A7%C3%A3o%E2%80%9D.html
10. American Diabetes Association. Smoking and Diabetes. Position statement. Diabetes Care 2004; 27 suppl 1, S74-S75.
11. Maddatu J, Anderson-Baucum E, Evans-Molina-C. Smoking and the risk of type 2 diabetes. Translational Research 2017; 184:101-107.
12. Peralta-Santos A, Gomes B. Médicos de Saúde Pública nos Hospitais: Apenas uma parte do futuro. Acta Med Port 2015;28(6):681-683.
13. Direção Geral da Saúde. Programas de Saúde Prioritários.  Programa Nacional para a Prevenção e Controlo do Tabagismo. Orientações programáticas a 2020.
14. Direção Geral da Saúde. Programas de Saúde Prioritários.  Programa Nacional para as Doeças Cérebro-Cardiovasculares.
15. Direção Geral da Saúde. Programas de Saúde Prioritários.  Programa Nacional para a Prevenção e Controlo da Diabetes.
16. Sociedade Portuguesa de Diabetologia. Diabetes: Factos e números – O ano de 2015. Relatório Anual do Observatório Nacional de Diabetes 12/2016.
17. Grupo de Trabalho para as Recomendações Nacionais da SPD sobre a Terapêutica da Diabetes Tipo 2 – Atualização 2018/19 com base ba posição conjunta ADA/EASD. Revista Portuguesa de Diabetes 2018; 13(4):154-180.
18. PORTUGAL. Ministério da Saúde. Direcção-Geral da Saúde. Direcção de Serviços de Cuidados de Saúde, Programa Nacional de prevenção e controlo da diabetes. - Lisboa: DGS, 2008. - XXIV p.13.
19. CDC. The Public Health System & the 10 Essential Public Health Services.
20. DGS. Algoritmo da Intervenção Breve "5A" ou Muito Breve "2A + A/R". https://www.dgs.pt/programa-nacional-para-a-prevencao-e-controlo-do-tabagismo/relatorios-e-publicacoes.aspx