Imigração e Saúde Pública: uma questão de igualdade

Vivemos numa época de migração sem precedentes, em que promessas de construir muros e “fechar” fronteiras são argumentos políticos decisivos. Em 2019, cerca de 272 milhões de pessoas no mundo viviam num país diferente do seu país de origem (1). A migração será provavelmente um tema determinante desta época nos livros de História do futuro. No entanto, foram raras as vezes durante o curso de medicina, o mestrado em saúde pública, e mesmo o doutoramento em saúde internacional, em que me foi colocada esta questão – que implicações tem a migração para a saúde do indivíduo e das populações?
 
Por onde começar? Talvez pelo mesmo sítio para qualquer questão de saúde pública – pela caracterização da população de interesse. E os problemas começam aqui. Como diz Skeldon numa publicação recente sobre definições de migração:
 

• That migration is the most problematic of the population variables is taken as given. Unlike the unique events of birth and death that define an individual’s lifetime, migration can be a multiple event. Its measurement depends entirely upon how it is defined in time and across space. How long does a person have to reside at a destination in order to be defined as a migrant? How far does that person have to travel in order to be so defined? (2)

 
Esta falta de definição pode ser problemática para a saúde pública. A Organização Internacional para as Migrações (OIM) considera que um migrante é uma pessoa que se desloca da sua residência habitual, dentro do mesmo país ou atravessando uma fronteira internacional, temporária ou permanentemente, independentemente da razão pela qual se desloca (1). Esta definição engloba migrantes muito diferentes, desde migração forçada até pessoas que emigram para trabalhar[a].
 
Para simplificar, olhemos apenas para a migração internacional – quando alguém muda o seu país de residência habitual, independentemente da razão. De acordo com a OIM, a maioria destes migrantes são pessoas em idade ativa (1). À escala global, a migração internacional não é um fenómeno equilibrado. A Figura 1 descreve visualmente este fenómeno: há regiões do mundo, como a América Latina, que “perdem” muitas pessoas e “ganham” poucas, e outras regiões, como a Europa e a América do Norte, em que a maioria do fluxo migratório é o oposto.
 
Evidentemente, as características destes movimentos e das pessoas que os fazem tem implicações importantes para a saúde, para os serviços de saúde e para as políticas de saúde dos países de origem, os países de trânsito e dos países de destino. A Figura 2 organiza os determinantes da saúde associados à migração nestes três passos do processo migratório, sob a perspetiva do país de destino.
 
O país de origem é determinante de diversas formas. Por exemplo, existe larga evidência que migrantes de países com elevada incidência de certas doenças transmissíveis trazem consigo esse risco quando mudam de país (3). A existência e acessibilidade dos serviços de saúde e as condições ambientais e socioeconómicas no país de origem também podem ser importantes determinantes – por exemplo, uma pessoa exposta a elevados níveis de poluição ambiental em criança no seu país de origem pode sofrer as consequências dessa exposição em adulta, já no seu país de destino.
 
 

















Figura 1. Estimativa de fluxos migratórios regionais, 2010-2015. A direção do fluxo migratório e indicada pela direção da seta; o volume do fluxo e indicado pelo tamanho da seta. Fonte: OIM, Relatório Mundial de Migração 2018.
 
O país de destino e principalmente as condições de vida neste país são importantíssimos determinantes também. Vários estudos mostram que os migrantes na Europa tendem a ocupar trabalhos em condições adversas (4). O estatuto legal pode determinar o acesso aos cuidados de saúde e a apoio social. Alguns migrantes vivem e trabalham ilegalmente, evitando assim as autoridades e por vezes também os serviços de saúde por medo que estes os denunciem às autoridades. Mesmo que não vivam ilegalmente, os migrantes podem ter simplesmente não saber como aceder aos cuidados de saúde, que frequentemente estão organizados de forma muito diferente do seu país de origem. Quando acedem aos cuidados de saúde, os profissionais de saúde podem ter dificuldades em oferecer cuidados de saúde de qualidade – podem não conseguir comunicar por dificuldades na língua e tradução; podem existir diferenças culturais importantes, impedindo uma boa comunicação clínica; e quando alguém muda de país raramente trás consigo os seus registos clínicos, impedindo assim, por exemplo, a confirmação dos registos vacinais (há estudos que sugerem que esta população é das mais sobre-vacinadas exatamente por não levarem consigo os seus registos vacinais). Também não podemos ignorar o contexto político e social do país de destino – fatores como o racismo, a xenofobia e a discriminação podem ter impactos importantes na saúde do migrante, principalmente na sua saúde mental.
 
Finalmente, as circunstâncias da viagem do país de origem para o país de destino são importantes, assim como o retorno (definitivo ou para visitar família e amigos). Viajar de avião ou atravessar o mediterrâneo num barco sobrelotado são acontecimentos completamente diferentes, e um tem um risco de morte bastante superior ao outro. O retorno para visitar familiares pode expor o indivíduo ciclicamente a doenças transmissíveis, por exemplo. E o retorno forçado (no caso de migrantes sem estatuto legal regularizado) pode ser traumático.

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Figura 2. Determinantes da saúde dos migrantes. Fonte: a autora.
 
Os migrantes estão, assim, sujeitos a determinantes da saúde próprios, diferentes da população em geral, que os expõem a uma maior vulnerabilidade e piores resultados em saúde. A saúde publica tem um papel fundamental no apoio ao processo de migração, desde a preparação para a viagem, a integração na nova sociedade e no apoio ao migrante / viajante que volta de vez ou para visitar família no seu país de origem.
 
O processo de integração começa antes da viagem, e a saúde publica pode dar um apoio fundamental neste passo. O Reino Unido estabeleceu um protocolo com a OIM que determina, por exemplo, que vacinas são essenciais para os refugiados que são acolhidos pelo país, antes destes viajarem (5). O protocolo estabelece também que informação é fundamental que o médico de família e os serviços sociais tenham conhecimento para se certificarem que as condições oferecidas no país – por exemplo, uma casa adaptada a uma cadeira de rodas – são necessárias para facilitar a integração.
 
O apoio à viagem também é muito importante. Particularmente para os migrantes que viajam frequentemente para visitar familiares e amigos no seu país de origem, é importante considerar como é que a consulta do viajante tem de ser adaptada a estas circunstâncias. Por exemplo, é frequente um migrante de um país onde a malária é endémica dar pouca importância à profilaxia, por considerar que não é necessária. No Reino Unido, a maioria dos casos de malária ocorre em migrantes que vão visitar amigos e familiares ao seu país de origem e que não fizeram profilaxia (6).
 
No país de destino, há uma necessidade constante de compreender a saúde dos migrantes e se existem necessidades em saúde que não estão a ser apoiadas. Por exemplo, a vigilância de doenças transmissíveis pode fornecer informação sobre o tipo de rastreios que devem ser oferecidos. Há também um papel fundamental da saúde pública na educação do profissional de saúde – educação em questões culturais, por exemplo, e fornecendo informação sobre que doenças menos frequentes no país de destino podem estar presentes em migrantes de certas regiões do mundo. A Public Health England (PHE) – agência nacional de saúde publica do governo inglês – produz um Guia de Saúde dos Migrantes, online, gratuito, para profissionais de saúde que veem migrantes na sua prática (6). O guia reúne um vasto rol de informação, desde os direitos dos migrantes aos cuidados de saúde, questões culturais, doenças transmissíveis e não transmissíveis, assim como uma lista de mais de cem países que ajudam o profissional de saúde a compreender melhor o seu doente.
 
Apesar de vivermos numa época de migração sem precedentes e do medo que parece haver destes fluxos migratórios, a verdade e que apenas 3% da população mundial vive num país que não o seu país de origem (1). Mas o dever da saúde pública para com os migrantes não é necessariamente pelo volume que representam na população, mas sim pela vulnerabilidade que podem trazer consigo, principalmente quando este movimento é forçado. Apoiar e melhorar a saúde dos migrantes é, assim, fundamental para reduzir as desigualdades em saúde. Tal como é nosso dever prestar especial atenção a outras populações vulneráveis, também é nosso dever apoiar esta população. Este apoio deve incluir a monitorização da sua saúde, o apoio aos serviços e políticas de saúde, e ser uma voz contra a estigmatização e discriminação destas populações (8).
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Inês Campos Matos, MD, PhD

• Médica especialista em Saúde Pública
• Head of Migration Health at Public Health England

 

Referências

1. International Organisation for Migration. World Migration Report 2020. Disponível em: https://publications.iom.int/system/files/pdf/wmr_2020.pdf
2. Skeldon, R. International migration, internal migration, mobility and urbanization: Towards more integrated approaches. International Organization for Migration, 2018.
3. Crawshaw, AF, et al. "Infectious disease testing of UK-bound refugees: a population-based, cross-sectional study." BMC medicine 16.1 (2018): 143.
4. Ronda Pérez, Elena, et al. "Differences in working conditions and employment arrangements among migrant and non-migrant workers in Europe." Ethnicity & health 17.6 (2012): 563-577.
5. Public Health England. Pre-entry health assessments guidance for UK refugees. Disponível em: https://www.gov.uk/government/publications/pre-entry-health-assessments-guidance-for-uk-refugees
6. Public Health England. Malaria in the UK: annual report. Disponível em: https://www.gov.uk/government/publications/malaria-in-the-uk-annual-report
7. Public Health England. Migrant Health Guide. Disponível em: https://www.gov.uk/topic/health-protection/migrant-health-guide
8. Campos-Matos, I, et al. "From health for all to leaving no-one behind: public health agencies, inclusion health, and health inequalities." The Lancet Public Health 4.12 (2019): e601-e603.

[a] Algumas categorias de migrantes têm definições legais internacionalmente reconhecidas, como é o caso dos refugiados, cuja definição é estabelecida pela Convenção de Genebra de 1951.