1) How is the residency programme in Pakistan structured?
The structure of the Community Medicine (CM) residency programme is spread over 4 years, and it is divided into 3 components that can be completed in any order chosen by the candidate: the Academics and Research components, undertaken at the university, and the Services component, primarily completed at the hospital.

Additionally, during the 4 years, residents are involved in teaching activities – in the first year they may teach public health courses to undergraduate students at the university, while in the final year they can already be teaching master’s or PhD students enrolled in courses offered by the Department of Community Health Sciences (DCHS) of Aga Khan University, the one responsible for the CM residency programme. Currently, the department offers 2 Master’s Programmes – one in Epidemiology and Biostatistics, and the other one in Health Policy and Management. Besides looking good on your curriculum vitae (CV), being a teaching assistant helps you strengthen your skills and knowledge.

For the Services component, you need to complete 2 to 3 months of clinical rotations in 5 specialities – gynaecology and obstetrics, family medicine, internal medicine, paediatrics and psychiatry.

The Academics component prepares you for the Services component and the teaching activities. Particularly, during these four years of residency, we are encouraged to take courses within the master’s programmes provided by the DCHS, free of cost. I, for instance, have attended several courses related to health policy and management, sexual and reproductive health, and epidemiology and biostatistics. This way you gain an in-depth knowledge of different topics which makes you able to teach them to upcoming students.

Aside from these courses, the residency programme has its own curricular structure that we follow during the 4 years. This continues in the form of core curriculum modules (11 in all), journal clubs, and core lectures and workshops throughout the training period. Each module is of 4-to-6-month duration and classes take place once or twice a week, enabling us to complete the whole curriculum in the first 2 years of the residency. These curriculum sessions are then repeated during the 3rd and 4th years, ensuring that we are well prepared for the final exam by the time we finish the residency programme. In addition to that, we also complete a 3-to-6-month rotation in each of the 5 sections in which the DCHS is divided: sexual and reproductive health, environmental and occupational health, epidemiology and biostatistics, health systems, and non-communicable diseases. During these rotations, we participate in various research projects being run by that section. Moreover, the Faculty members working in each of these sections facilitate courses related to these areas, teaching us curricular content and enabling field activities, such as visits to primary health care centres, doing outreach clinics, and participating in the rural health programme run by the DCHS in the rural villages. We also take part in workshops in quantitative research skills, including statistical software such as STATA, SPSS, and sometimes R Studio. Depending on your interest, you can extend the length of these rotations. For example, I was interested in learning more about quantitative research and pursuing a career in epidemiology and biostatistics, so my programme director allowed me to spend around 1 year in that section. During that one year, I worked on a national-level data set of the Demographic Health Survey and published a paper in PLoS ONE journal regarding inequalities in the utilization of maternal and reproductive health services by women with disabilities in Pakistan.

The Research component involves mainly a dissertation project, which is mandatory to be eligible for the final exam. We start working on the research proposal in the 1st year, which includes applying for ethical clearance, and a lead and a co-supervisor are assigned to each resident. The data collection is usually performed during the 2nd year, followed by the data analysis and the writing of an 80-to-100-page thesis, which after revision by both supervisors should be submitted 6 months before the final exam. My thesis, which I will be finalising until September, focuses on adverse childhood experiences, namely their prevalence and association with mental well-being among students in Pakistan.

Other than the thesis, we can also get involved in research projects led by Faculty members within each of the 5 sections of the DCHS. When I was working in the sexual and reproductive health section, I participated in a randomised control trial ongoing at that time that focused on the prevention of maternal and neonatal death/infections with a single oral dose of azithromycin in women in labour (in low- and middle-income countries). It was an internationally funded study by the National Institute of Health (NIH), Washington, DC, USA. Similarly, in the environmental and occupational health section, we worked on a research project focused on solar water disinfection, known as the SODIS method. This is most relevant in rural villages, as people living there often don’t have access to clean water and taking advantage of the hot and sunny weather in Pakistan can be helpful to reduce the incidence of diarrhoea among children under 5 years old. Thus, we came up with an intervention using the SODIS method and made on-field efforts to implement it.

By participating in research projects such as these, we learn how research protocols are implemented in real practice, and sometimes we might even be able to analyse the data, write a manuscript, and send it for publication. The common goal is to have at least 2 to 3 publications on your CV by the time you finish the residency.


2) Do have any mandatory or optional internships?
Residents need to take at least 2 external placements. Not all residents manage to go on an international placement such as the one I did at ENSP, but placements within the country are also available – we have several nongovernmental organisations, public health organisations, and government agencies. Residents might be placed, for example, at the National Tuberculosis, Polio, or Family Planning Programmes. During the 2 to 3 months in which the placement takes place, residents work according to the organisation or the programme’s objectives. Other than the internship at ENSP I am planning to do a placement at the World Health Organization Country Office in Pakistan near the end of this year.


3) How is the residency programme evaluated?
There is a continuous evaluation during the whole residency programme. All the activities we perform are graded and included in the yearly assessments. An overall percentage is calculated for all the academic activities carried out during that year and each component has a weighted score that is counted in the final percentage. There is also a mandatory exam held at the end of every year by the Post Graduate Medical Education Department, the body responsible for all the university residency programmes, and you need to pass this exam to be admitted to the following year. After the completion of the four years of the residency program, a final exit exam is carried out by the College of Physicians and Surgeons of Pakistan (CPSP) that comprises a written as well as a viva component. Passing this exam is essential to getting your post-graduate specialization degree in Community Medicine.


4) Why did you decide to come to Portugal to do an internship? And how did you learn about ENSP?
I came to learn about ENSP through the Global Engagement Office of Aga Khan University, which is responsible for organising international exchange programmes and introduced me to the Erasmus exchange programme. This was the first exchange between the two universities, and it is a very nice opportunity for them to build future research and other collaborations. There is a Portuguese resident who will participate in this exchange programme at my university, and next year probably 2 other residents from Aga Khan will come to ENSP.


5) What points can you highlight from your experience in Portugal and specifically from the internship at ENSP?
The first and foremost thing is that I got to visit Lisbon. It is a beautiful city, and I enjoyed the delicious pastel de nata! I have made good friends, got a chance to interact with many professors, master’s students, the researchers, and I got to know their ongoing research projects. I visited NOVA University where I was given a comprehensive overview of all the university departments and their research priorities, and we discussed possibilities for research collaborations between NOVA and Aga Khan University.

At ENSP, I met public health residents who were super friendly and helpful. I participated with them in an activity that involved watching videos on universal health coverage from the WHO Film Festival, reviewing them, coming up with some reflections and then choosing the top 3. We then sent it forward and some of us attended the main event of the WHO Film Festival. I also delivered an introductory presentation to the 2nd year public health residents about my country, our residency programme, the university, and the health system in Pakistan – how it is organised, managed, and financed, and the main challenges it faces. This was a brilliant idea from Professor Paulo Sousa, as after my presentation there was a productive discussion with the students, and we shared ideas. It was surprising to see that there are many similarities between the health systems of Portugal and Pakistan and the challenges they face. I also presented my thesis project to the residents, and there was a very good attendance and participation from them. As well, the feedback was constructive.

Additionally, I visited a primary health care centre in Sete Rios, together with Professor Gonçalo Augusto and a Professor from my university who was here doing an exchange programme, where we were briefed about the health centre organisation and its activities. I was very surprised to see that a nutritionist was working there as well. We also visited the public health unit and the team explained how data was collected through SINAVE, and how COVID-19 surveillance was being conducted in that unit.

Other than that, I participated in a research project titled “Urban TB Research Project” with Dr Patrícia Soares from ENSP. I learned skills on descriptive analysis on R Studio with her help, then she gave me access to the data set, and I helped her structure the report and run some basic descriptive analysis. The main objective was to look at the factors that play a role in delaying the diagnosis and treatment of TB patients in Lisbon. Prof Paulo also motivated me to write a review paper, with other colleagues from ENSP, to describe the decentralisation process of the health care systems in both Portugal and Pakistan. This idea came up after my presentation where I described the major decentralisation reform that the health care system in Pakistan went through in 2011. I was then explained that Portugal’s health system had started this process very recently, as the primary health centres have been devolved to the municipalities. Currently, I am working on this.

I have as well visited Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge, where I met Professor Carlos Dias, the head of the Epidemiology Department. He gave me insights into how I can establish a future in epidemiology and biostatistics, and it was generally a very helpful visit and a good learning experience.


6) Were there any challenges regarding your experience at ENSP?
The language was a challenge because I sometimes wanted to participate in research meetings or attend some conferences or workshops, such as journal clubs, and that was generally done in Portuguese. That was a barrier that I could not overcome as my stay in the country was short. Nevertheless, it is a good improvement opportunity if exchanges between both universities keep happening in the future.


7) What would be interesting internship/job opportunities for a Public Health resident/specialist in your country?
There might be some opportunities for paid internships in other university departments, but in the Community Medicine Department, the Erasmus exchange programme is the only funded internship through which you can apply as a student at ENSP.

Nome
Ana Regina Serra Sá

1) Que estágio fizeste e onde?
Realizei os primeiros 4 meses do meu estágio de investigação no Design and Health Lab, Department of Architecture, Built environment and Construction Engineering (DABC) do Politecnico di Milano (POLIMI), em Itália, sendo que cumpri os últimos 2 meses, posteriormente, no INSA. No âmbito da unidade curricular de Metodologias de Investigação em Saúde Pública II, do Curso de Especialização em Saúde Pública (CESP), sob a orientação do Prof. Dr. Baltazar Nunes e com o apoio da Dra. Mafalda Sousa Uva do Departamento de Epidemiologia (DEP), do Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge (INSA), desenvolvi um protocolo de investigação que pretendia avaliar os aspectos de Saúde Urbana dos Planos Diretores Municipais e a sua associação com a saúde. No entanto, este teve de ser adaptado e acabei por estudar a associação entre a caminhabilidade ao nível da freguesia e a hemoglobina glicosilada. O grupo de investigação do POLIMI com quem trabalhei apresentou-me várias ferramentas que tinha disponíveis para avaliação do espaço urbano, e o protocolo foi também desenvolvido com base na ferramenta que melhor se adaptava aos objetivos do meu trabalho, sempre em conjunto com os dois grupos de trabalho (POLIMI e INSA).

2) Como foi o processo de candidatura?
Não houve propriamente um processo de candidatura. Durante uma European Public Health Conference fiquei a conhecer o Professor Capolongo, um arquiteto com doutoramento em Saúde Pública, bem como outros colaboradores da secção de Urban Health da European Public Health Association, que formavam um grupo de investigação do POLIMI, mais especificamente do Design and Health Lab. Depois, durante uma outra conferência em Milão, abordei-os para perceber se teriam disponibilidade para me receber em estágio. Aceitaram logo à partida, mas havia necessidade por parte do POLIMI de criar um protocolo com a instituição portuguesa a que eu pertencia, que no meu caso foi a Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP), já que eu estava ainda a frequentar o CESP. Com o apoio do Professor Paulo Sousa e da Professora Carla Nunes o protocolo foi formalizado e, agora que está já estabelecido, será à partida mais fácil para outros internos que frequentem a ENSP realizarem futuros estágios no POLIMI. Para além do protocolo foi necessário, tal como para outros estágios, pedir autorização à Comissão Regional do Internato Médico (CRIM) e à Ordem dos Médicos (OM), o que aconselho fazer com antecedência, pois obter estas respostas pode levar algum tempo. No meu caso, comecei a tratar destes pedidos em novembro de 2019 para realizar o estágio em junho de 2020. No entanto, a pandemia atrasou todo o processo e acabei por só realizar o estágio entre abril e setembro de 2021. Por fim, para além de serem necessários os documentos usuais (como o cartão de cidadão), fiz também um seguro de danos pessoais (exigido pelo POLIMI) e candidatei-me previamente a uma bolsa do Sindicato Independente dos Médicos (SIM).

3) Como descreverias o dia a dia a estagiar no POLIMI?
A minha semana de estágio típica incluía um a dois dias de teletrabalho e os restantes presenciais, em que acabava por participar em várias reuniões de diferentes projetos. A maioria destas reuniões era conduzida em italiano, pelo que considero que seja importante ter algum conhecimento da língua. Apesar de a comunicação em inglês ser possível é, por vezes, difícil.
Um dos aspetos que considero ter sido dos mais importantes para o dia a dia foi o grupo de investigação com que trabalhei, que foi muito acolhedor e mantinha um ambiente de trabalho muito bom e descontraído. Para além de mim, o grupo era constituído por três professores, três arquitetos doutorados a trabalhar como investigadores e três doutorandos (dois arquitetos e um médico). Tal como eu, existiam também outros estrangeiros no grupo, nomeadamente norte-americanos, alemães e chineses.

4) Achas que foi uma experiência enriquecedora a nível profissional? Que atividades/projetos incorporaste durante o estágio?
Relativamente ao meu projeto de investigação, trabalhei a variável da caminhabilidade ao nível da área. Fiz a revisão de literatura para descrever o background teórico, de acordo com o qual desenvolvi a metodologia e contribuí para a construção do índice de caminhabilidade, sempre em colaboração com o grupo de investigação do POLIMI e com o INSA. 
Para além do meu projeto, pude observar o desenvolvimento de outras ferramentas pelo grupo de investigação, nomeadamente para avaliação da sustentabilidade em meio hospitalar e para avaliação do design inclusivo. Assisti também a diversos webinars, aulas e à apresentação de teses de doutoramento. Participei ainda em reuniões de arquitetura para a construção de um hospital em San Marino e na realização de um diagnóstico de situação para um projeto sobre envelhecimento ativo e saudável, entre outros projetos.
Pude também aperceber-me do contraste entre o funcionamento dos cuidados de saúde primários em Itália e em Portugal, sendo que estruturalmente estão muito menos desenvolvidos no primeiro caso, mas com vários projetos piloto em curso para a sua expansão. Uma das experiências mais enriquecedoras que tive foi observar de perto o planeamento coordenado e multidisciplinar dos centros de vacinação em massa para a COVID-19 na região lombarda, sobre o qual escrevi um artigo já publicado na newsletter da Saúde+Pública.
Uma das atividades mais interessantes em que participei foi o Curso de Erice. Se estagiarem no POLIMI, aconselho-vos a participar. Este curso é realizado anualmente na cidade de Erice, na Sicília, na Escola de Epidemiologia, e no meu ano o tema foi “Rethinking cities and living spaces for public health purposes, according to COVID-19 lessons”. É um curso dirigido a médicos internos de saúde pública, mas que além de médicos de saúde pública reúne também engenheiros, arquitetos, epidemiologistas, entre outras disciplinas.
Contribuí ainda para a realização de três episódios para o podcast da newsletter da Saúde+Pública, onde descrevo várias áreas de trabalho do Design and Health Lab. O primeiro intitulado “mental health and inclusive design”, o segundo “urban health and walkability” e o terceiro “hospital design and indoor air quality”.

5) Quais as maiores aprendizagens que retiras deste estágio?
Como gosto de referir, o facto de se ter tratado de uma experiência de trabalho multidisciplinar é sem dúvida muito importante e traz imensos ganhos para o futuro. Ajudou-me a perceber como várias disciplinas (engenheiros, arquitetos, médicos, geógrafos, etc.) se podem conciliar e cooperar em tarefas conjuntas para atingir objetivos para a saúde da população, bem como o papel que cada uma desempenha individualmente neste esforço conjunto.

6) Tiveste oportunidade para conhecer melhor outros colegas? O que achaste da cidade?
O grupo do POLIMI com que trabalhei organizava vários jantares, festas, viagens, e acabámos por ficar bastante amigos. O facto de sermos um grupo pequeno acabou por ser muito bom para criar uma ligação mais forte.
Milão não é a cidade italiana mais típica, mas tem muita oferta cultural e social. Eu ia semanalmente ao teatro, concertos, feiras...
Está localizada no norte de Itália, que é bastante mais organizado que o sul, tem transportes públicos que funcionam muito bem. Tem vários ginásios e muita vida social (aperitivos diários). O clima não é muito simpático (bastante frio de inverno, sempre cinzenta, mas com casas aquecidas, e muito calor no verão). O custo de vida é alto – a renda de um quarto em casa partilhada pode rondar os 500€. Outro aspeto positivo é o facto de haver vários voos diretos diários de Portugal para Milão a baixo custo (principalmente do Porto).
Acabei por visitar várias localidades ao redor e, nomeadamente, fazer snowboard. Aconselho a visitar localidades como Como, Bellagio, Lecco, Lago di Garda, Sirmione, ou ir de bicicleta até à Certosa di Pavia. Para quem gosta de desportos de neve, podem ir para os Dolomiti ou Cervinia, ou com o trenno della neve ou bus della neve podem adquirir packs diários de viagem + skipass. Se tiverem interesse, a associação de estudantes do POLIMI organiza excursões à Bienal de Arquitetura de Veneza. A comida típica de Milão é a Cotoletta com arroz de açafrão. No fundo, é um panado pelo qual vão pagar 25€ mas vale a pena provar.
Acho importante referir que um dos motivos da escolha da cidade foi pessoal, apesar de eu já ter interesse profissional neste tema da Saúde Urbana há vários anos Foi bom para mim conseguir conciliar estes dois aspetos importantes da minha vida.

7) O XIII Encontro Nacional de Médicos Internos de Saúde Pública (ENMISP), que terá lugar nos dias 1 a 3 de junho, tem como tema central a sustentabilidade da saúde. De que forma achas que a caminhabilidade contribui para uma saúde sustentável?
Caminhabilidade refere-se ao quão uma área é favorecedora da caminhada e já demonstrou ter impacto na atividade física dos indivíduos. De um modo geral, a caminhabilidade de uma área tem um importante impacto na promoção do transporte ativo, que por sua vez promove a atividade física e, consequentemente, a saúde. Por outro lado, substitui a utilização de meios de transporte mais poluentes, contribuindo, por exemplo, para a diminuição da poluição do ar e do ruído e, paralelamente, para a redução da utilização de espaço dedicado aos carros (podendo ser convertida noutras utilizações).

8) Quais são alguns dos aspetos centrais em planeamento urbano para promover saúde sustentável? Que aspetos são negligenciados? O que tem de mudar?
Os aspetos como qualidade do ar e água são geralmente os mais tidos em conta. Outros, nomeadamente relacionados com a energia, conforto visual ou conexão social, são mais frequentemente negligenciados. A mobilidade, por outro lado, é um tema que tem estado a ganhar protagonismo. No entanto, mesmo em termos de organização do espaço, ainda não existe uma grande atenção a características mais relacionadas com a caminhabilidade, como o mix de uso dos solos, a densidade residencial e a conectividade das ruas. É importante ter noção que se melhorarmos estas características iremos diminuir a distância a ser percorrida até chegar aos destinos e, desta forma, iremos promover o transporte ativo (a caminhada, a bicicleta, etc.). Os resultados do nosso estudo de investigação mostraram que, de facto, as freguesias portuguesas possuem maioritariamente um índice de caminhabilidade muito baixo.

9) Como é que nós, enquanto internos de saúde pública, podemos enriquecer a nossa formação nesta área? Qual é aqui o papel da saúde pública?
Devemos, sem dúvida, trabalhar com grupos e instituições cujos projetos se foquem nesta área, bem como participar em congressos, conferências e cursos relacionados. Devemos procurar integrar projetos que trabalhem este tema e, no fundo, mostrar interesse e “aparecer”. Eu, por exemplo, peço sempre para participar nos pareceres às revisões do Plano Diretor Municipal (PDM) no meu Agrupamento de Centros de Saúde (ACES). Nós podemos contribuir com evidência científica e conjugar isso com o trabalho das equipas locais pode ser muito útil. Quando procuramos contribuir e ajudar, as pessoas começam realmente a perceber que temos valor a acrescentar.

10) Links de interesse:
Caso tenham alguma dúvida ou queiram discutir algo mais sobre o meu estágio, deixo-vos o meu LinkedIn e o meu e-mail (ARSa3@arscentro.min-saude.pt).
Podem também ver uma apresentação que fiz sobre o meu estágio de investigação.

1) Nome, ACES de colocação, Ano de internato, respetivo Estágio do internato
Mariana Perez Duque, USP Porto Ocidental, 4º ano, estágio opcional.

2) Instituição, Cidade e País
Universidade de Cambridge, Cambridge, Reino Unido.

3) Como foi o processo de candidatura?
Não há absolutamente nenhum processo de candidatura. Há um contacto/discussão de  projeto com o proposto orientador (como o exemplo da tese de mestrado em Medicina).

4) Quais foram as tuas funções? 
Fui investigadora/cientista visitante de um grupo de investigação em epidemiologia de  doenças infeciosas.

5) Achas que foi uma experiência enriquecedora a nível profissional? Quais as maiores  aprendizagens?
Aprendi muito com o meu orientador e colegas em métodos, sobretudo a nível  computacional, biologia, genética e ecologia. Tive oportunidade de aprofundar conhecimentos em dinâmicas de doenças, desde o seu nível genético, aos níveis mais macro,  epidemiológico e ecológico, percebendo todo o ciclo de uma doença.

6) Tiveste oportunidade para conhecer melhor outros colegas e a cidade onde decorreu o  evento?
O grupo de investigação onde estive reúne todas as semanas para discutir temas e linhas de  investigação, bem como reúne com outro grupo de investigação em zoonoses semanalmente.  Fora do ambiente académico havia também todas as semanas eventos sociais, onde todos se  reuniam para confraternizar.

7) O que achaste de Cambridge?
Cambridge é académica e empresarial com muitos eventos e oportunidades de colaboração. A  cidade fica localizada no Cambridgeshire, a nordeste de Londres (60 minutos de comboio da  estação de Kings Cross). É plana e a maioria das pessoas circula de bicicleta ou a pé, há muitos  parques e zonas verdes. Achei muito estimulante, bucólica e pitoresca.

8) O que mais te marcou nesta experiência?
O ambiente de máxima responsabilidade com máxima confiança. O companheirismo dos meus  colegas, que se tornaram amigos.

9) Que conselhos darias a outros internos que gostassem de ter uma experiência  semelhante?
A todos os colegas que gostem da área de investigação, identifiquem uma área específica que  gostem e que queiram aprofundar, pesquisem que grupos a nível mundial são pioneiros nessa  área e contactem os líderes desses grupos para discutir um projeto/estudo.