Creation and evolution of the Public Health (PH) residency program in France

Defined in 1982 by the law n° 82-1090 (loi relative aux etudes medicales et pharmaceutiques), and established from 1984, the French residency program of PH (Diplôme d’Etudes Spécialisés - DES - de Santé Publique) was created with the objective of providing a specialization path of excellence that aimed at training doctors in measuring and analyzing the health status of populations, integrating transversal population-based approaches to health.
Since then, many reforms have taken place, renaming the residency program (from “Santé publique et médecine sociale” – Public Health and social medicine, to “Santé publique” – Public Health) and redefining its missions. The last reform (Réforme du 3e cycle des études médicales de 2016-2017) organized the residency around 9 main topics:

• Epidemiology and clinical research methods;
• Health promotion;
• Biostatistics;
• Healthcare economics, administration, and policy;
• Biomedical informatics and e-health;
• Quality, risk management, and patient safety;
• Environment and health;
• Human and social sciences;
• Transversal competences.

The residency today
Today there are 27 different locations all over the country, including the Overseas Territories of France, offering a DES of PH (the full list is available here). The CNG (Centre National de Gestion) oversees the annual organization of the national test (ECN – Epreuves Classantes Nationales), that regulates the access of candidates to medical residency programs. Candidates must have successfully completed the 6 years of medical studies to participate to the test. After the ECN, the national ranking is published, and future residents can choose a specialty and a location based on their position in the ranking. On average, every year, there are between 60 and 80 places available in the PH residency program.
The PH residency lasts a total of 4 years, and it is divided in 3 phases:

1. A “core” phase (2 semesters);  
2. An “in-depth” phase (4 semesters);
3. A “consolidation” phase (2 semesters).

Every semester corresponds to a rotation that is chosen by residents according to their interest and to the knowledge and skills that they have to acquire during that specific phase. Over the 8 semesters, 6 rotations must be done in an accredited PH service/organization/institution, and 2 can be freely chosen among the rotations available in all residency programs. Residents are evaluated at the end of every rotation by the respective supervisor, and at the end of each phase by the local commission of the specialty. In addition, during the last year of residency, an exposition of a personal project must be done, following the format and standards of a scientific article.
An additional year can be added to the program by applying for a specialized transversal training (Formation Spécialisée Transversale – FST). The training can cover the following topics: addictology, hygiene, medical pharmacology/therapeutics, school medicine, medical bioinformatics, and applied nutrition. For residents interested in improving their skills and knowledge in the field of healthcare management, another kind of optional training called “Option administration de la santé” - Health administration option - can be attended at the EHESP School of Public Health (École des Hautes Etudes en Santé Publique), adding an additional year of the residency as for the FST.

Theoretical education during the residency
During residency different possibilities and tools of theoretical education are available:

• An e-learning platform (https://sides.uness.fr/), providing medical residents with courses on different main topics of PH listed above, held by professors from different universities involved in the training of PH residents. This platform also helps residents to keep track of their progression in terms of ongoing and completed rotations, as well as competences acquired during the residency.
• A first level master’s degree in Public Health (more than one master available), normally attended during first year of residency. Usually, the residents can attend the master while doing rotations.
• A second level master’s degree, for which an unpaid leave of 6 months or 1 year can be demanded, putting the residency in stand-by. This master is not a criterion required to validate the residency.
• A research year, to which residents can apply to carry out research projects in the context of a master’s degree or a PhD. However, there is a restricted number of places available for residents coming from all specialties, making this option quite competitive.
• Internal courses and learning activities organized directly by residency schools and coordinators.

​International experiences
Applications for international rotations are allowed during the residency. Each University Hospital (CHU) defines the number of places available and the criteria for evaluating the applications of residents that would like to embark on this experience. Specific programs for national (Inter-CHU) and regional rotations (for example, Echanges HUGO) are also available.

Associations of PH residents
In France, PH residents are supported and can rely on different associations during and after their residency, based on their needs and interests.
The CLISP (Collège de Liaison des Internes de Santé Publique) is the national association of PH residents. Among its main functions, it represents and defends the rights and moral interests of PH residents, it promotes communication and collaboration between residents, it concurs to enhance the quality of the PH residency in France, it promotes the PH specialty and a PH culture, it facilitates the training of PH residents, and it participates and/or coordinates all actions related to the goals of the association.
Other associations of PH residents are also present at local, regional, and inter-regional level, helping PH residents to find more specific information on local programs, to guide them through their choices, and to have a high-quality training and education.
Finally, EuroNet MRPH, the European Network of Medical Residents in Public Health, is a non-profit, international, independent, and non-governmental association made of European national associations of PH residency programs. It connects PH residents from all the countries taking part in the association by organizing teleconferences and meetings, it facilitates international rotations for PH residents, and it creates working groups to produce scientific studies and knowledge.

Careers of PH physicians after residency
The structure of the PH residency program, highly comprehensive and diversified in its offer, consists in a unique opportunity of training and specialization. This provides PH physicians with a very competitive profile, both in the private and public sector.
A study published in 2019 by Guerra et Al., explored the training paths and careers of 563 former French PH residents. Almost all the respondents to the questionnaire (98%) found a job within one month after completing residency. At the moment of the enquiry, they were mainly employed in the public sector (78%), and their main fields of work were epidemiology, clinical research, and biostatistics (36%), medical informatics (18%), and healthcare policy and management (14%). Moreover, 73% of the participants to the study worked in more than one field of public health during their post-residency experience, underlying the transversal employability of the competences acquired during the specialization.

Challenges for the PH residency
Even if the French PH residency program offers a unique opportunity of high-quality training, education, and professional development, it has struggled over the years to find visibility. In fact, since its creation, the PH residency has faced many challenges up to the point that it risked disappearing or to see a reduction of available places in the program.
An improvement of PH education during the 6 years of medical studies preceding residency, as well as a harmonization of the residency programs across the country, are the first fundamental steps to make in order to promote a PH culture among physicians and, more widely, health professionals, and to provide the residency with the visibility and recognition it deserves. 
 
Author
Giulio Borghi

• Medical Doctor and Public Health Resident in the University Hospital (CHU) of Nantes;
• Master's degree in International Healthcare Management, Economics, and Policy (MIHMEP) from SDA Bocconi University;
• First level Master's degree in Public Health from the University of Paris-Sud;
• Strong interest in health inequities and Global Health Issues, having also developed work during the residency in health promotion and education, project management, epidemiology, and quantitative and qualitative research.

Email: giulio.borghi@chu-nantes.fr
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Editor
Nuno Do Amparo
 
References

• Loi nº82-1098 du 23 décembre 1982 Relative aux Etudes Medicales et Pharmaceutiques. Available at: https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000000880032/
• Diplôme d'Études Specialisées de Sante Publique du 28 avril 2017. Journal officiel de la République Française. Available at: http://clisp.fr/wp-content/uploads/2019/12/Maquette-oficielle-du-DES-publi%C3%A9e-au-JO.pdf
• CLiSP. 2022. Collège de Liaison des Internes de Santé Publique. Available at: http://clisp.fr/
• EuroNet MRPH. 2022. European Network of Medical Residents in Public Health. Available at: http://euronetmrph.org/
• Guerra, J. e Dugué, F. 2018. La carrière des médecins spécialistes de santé publique et médecine sociale titulaires du diplôme d'études spécialisées. Revue d'Épidémiologie et Santé Publique: 67. 106-113. Available at: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0398762019301300
• Rezende, B. 2010. La formation des internes de santé publique en France. Available at: http://files.clisp.fr/travaux/theses/enqueteDES.pdf

Desde há cerca de 10 anos que acompanho o tema da saúde digital. Dou aulas e formações sobre o tema e integro atualmente dois grupos de trabalho sobre Sistemas de Informação em Saúde. Ainda assim, quando me perguntaram, para este artigo, qual era o ponto de situação sobre a criação de software de apoio ao trabalho de um Médico de Saúde Pública, não sabia muito bem por onde começar. Depois de refletir sobre o assunto, cheguei à conclusão que o melhor seria começar pelo princípio.
Existem registos do início do século passado que evidenciam que Ricardo Jorge já tentava estabelecer um sistema de informação adequado para a Saúde Pública, ainda que não fosse um sistema informático. Na altura, focava-se na necessidade de reporte de informação sobre nascimentos, mortes e suas causas, entre outros[1]. É extraordinária a semelhança entre os escritos de Ricardo Jorge e o que vemos ainda hoje escrito pela cadeia de Autoridades de Saúde, mais de um século volvido. Talvez resida aí parte do problema. Embora exista alguma cultura de discussão na especialidade médica de Saúde Pública em Portugal, há pouca cultura de escrita e menos ainda de apresentação concreta de propostas e de inovação (a implementação bem-sucedida de uma invenção).
Das discussões que tenho seguido sobre o Sistema de Informação para a Saúde Pública, há alguns pontos que me parecem importantes endereçar: (i) a aspiração de um sistema perfeito; (ii) a incapacidade de influência ao nível das lideranças do sistema de saúde; e (iii) poucas iniciativas concretas que possam ser escaladas.
Dada a diversidade das funções do médico de saúde pública, ter apenas um sistema de apoio para todas as suas funções parece-me não só algo quase utópico, como até pouco prático. Se usamos na nossa vida pessoal vários tipos de programas informáticos mediante o propósito pretendido, porque haveria de ser comprimida a diversidade da saúde pública num único programa? Eventualmente, até se poderia conseguir um Sistema Informático, num determinado tempo, com qualidade minimamente satisfatória. Já a probabilidade de conseguir assegurar a manutenção de qualidade e adequação para o propósito (fit for purpose) parece-me muito pouco provável. É certo que não convirá ter um sistema informático para cada projeto ou programa relacionado com a saúde pública, mas julgo ser pouco realista colocar tudo no mesmo, atualmente. Penso que mais rapidamente conseguiríamos vários programas informáticos, se houvesse uma definição clara de que áreas de intervenção da Saúde Pública deveriam ter um Sistema Informático, priorizando-as. Para isso, seria necessário algum consenso e capacidade de influência. E aqui reside um outro problema. Já no Relatório sobre as Carreiras Médicas  da Ordem dos Médicos[2], na década de 1960, lê-se: “… os médicos de saúde pública (que quase não temos), sem os quais não há uma política de saúde digna deste nome”. Assim, infelizmente, creio que estamos muito longe de ver as nossas aspirações concretizadas por esta via.
Na vertente da informação médica, tão naturalmente próxima da saúde pública, não é diferente. Têm existido algumas figuras da saúde pública de destaque e com alguma capacidade de liderança, mas tem sido muito parca a capacidade dos médicos de saúde pública de se fazerem ouvir nas discussões sobre Sistemas de Informação em Portugal. Há, no entanto, vários bons exemplos a destacar. O SICO, a plataforma de apoio ao SINAVE e, mais recentemente, o Trace COVID-19. Todos tiveram um envolvimento relevante de Médicos especialistas e internos de Saúde Pública.
Na região de Lisboa e Vale do Tejo, o SISP é a plataforma que chegou mais próximo da concretização de um Sistema Informático para a Saúde Pública (o nome também ajuda nessa perceção). Mas precisamos de mais. Este tempo de pandemia e de pressão sobre os serviços de saúde pública tem sido muito fértil na criação de soluções informáticas “caseiras” nas diferentes USP. A pressão de ter de fazer mais e mais rapidamente, associada a canais de partilha de informação, tem sido um terreno propício a incentivos à mudança nas diferentes Unidades. Em alguns locais foram criados sistemas informáticos elaborados, com programação já algo avançada, enquanto noutros foram utilizadas as ferramentas que vão estando disponíveis por via de Power Automate e  automatismos gratuitos diversos. Algumas destas opções são incrivelmente simples de usar, requerendo apenas investimento de tempo e paciência para superar a curva de aprendizagem, com as suas tentativas e erros característicos. Um programa de que gosto particularmente, embora existam vários, é o Mouse Recorder Premium, um simples gravador da utilização do cursor do rato e das teclas do computador. Com este programa é possível emitir testes de SARS-COV-2 de forma automática, completar alguns dados de RNU com base no número do SNS ou NIF, fazer coleção de informação que esteja em linha, entre outras possibilidades.
As ferramentas com utilidade potencial são inúmeras, e, para quase todas, há algum vídeo no youtube, ou tutorial numa página da internet, a ensinar como se obtém o que se pretende. No fundo, o mais importante é continuar a tentar inovar nos procedimentos e  partilhar o que se consegue realizar. Porque saber que é possível fazer algo é meio caminho andado para se conseguir efetivamente fazê-lo. Diria até que é o primeiro de muitos passos no caminho para a inovação. Este dinamismo de descoberta implica também uma constante atualização de competências, e desafia à evolução dos sistemas mais formais que nos são fornecidos. É a partir deste ambiente de entreajuda e dinâmica de mudança que será possível criar um novo ecossistema de Sistema(s) Informático(s) de Saúde Pública.
E como é que lá chegamos? Primeiro, acredito que é preciso dar maior preponderância aos sistemas de informação (informáticos ou não) no contexto da formação do internato. Seja através da aposta em educação formal nesta área, para a qual há muita oferta, seja através de estágios opcionais. Os SPMS e outras instituições semelhantes devem ser, de forma crescente, locais de acolhimento para estágios, sem esquecer os departamentos afins nos hospitais de referência de cada USP, as UAG/CCS, ou os serviços centrais da respetiva ARS. Conhecer os colegas destas áreas deve fazer parte dos esforços de crescimento da rede de contactos de qualquer interno. E aqui faço um parêntesis para destacar o que os consultores do podcast Career Tools referem como os dois principais objetivos de um profissional que quer progredir: (i) obter resultados e (ii) fazer crescer a sua rede de contactos. Sem dúvida que numa área tão multidisciplinar como a Saúde Pública, este último ponto reveste-se de particular relevância.
Por fim, é fundamental transformar o benefício “individual” em benefício coletivo, através da participação em grupos de trabalho e de discussão, que possam levar a propostas concretas de melhorias no nosso sistema de saúde (wink, wink). Face ao atual grupo de Médicos Internos que temos em formação, não tenho dúvidas de que esta será uma das áreas que terá uma melhoria significativa nos próximos anos.

Autor
Miguel Cabral

• Médico Especialista de Saúde Pública na Unidade de Saúde Pública Maia e Valongo.
• Aluno do Curso de Especialização em Administração Hospitalar da Escola Nacional de Saúde Pública, da Universidade NOVA de Lisboa, onde colabora também na docência da Unidade Curricular de Sistemas de Informação em Saúde desde 2019.
• Começou em 2011, a fazer parte da Comissão Organizadora do primeiro Workshop pré Assembleia Geral de Saúde 2.0, da International Federation of Medical Students’ Association (IFMSA).
• Faz parte do Grupo de Trabalho de Gestão da Informação em Saúde da Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares (APAH) e do Grupo de Trabalho de Sistemas de Informação em Saúde Pública da Associação Nacional dos Médicos de Saúde Pública (ANMSP).

Edição
Nuno Do Amparo
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[1] Sobre este tema, recomendo vivamente a leitura da 4ª parte do livro “Ricardo Jorge, a Saúde Pública e as perversões do municipalismo” de Aires Antunes Diniz.

[2] Tal como no livro mencionado anteriormente, a leitura deste documento causa alguma estranheza quando se compara o diagnóstico de então com a nossa realidade atual.